谈医疗保险制度改革

近日，劳动和社会保障部医疗保障司司长乌日图，向记者介绍了城镇职工基本医疗保险制度改革的有关情况。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》主要的内容包括七个方面：一是明确了改革的任务和原则；二是确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例；三是制定了医疗保险统筹基金和个人帐户的主要政策；四是规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制；五是提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求；六是规定了有关人员的医疗待遇；七是提出了改革工作的组织领导和具体要求。

这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制定改革方案时有所遵循，同时也给各地留下了根据实际作出具体规定的空间。

这次职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度是一个制度的根本变革，即是要对原有公费、劳保医疗制度存在的弊端，从根本上进行革除，转变为社会化管理的社会医疗保险制度，并建立新型的医疗保险费用筹措机制、支出制约机制和医疗保险基金监管机制，实现制度的创新和机制的转换。

按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。

所谓“低水平”，就是基本医疗保险的水平，必须与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。即确定基本医疗保险的水平只能根据可能，不能根据需要，只能提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。

所谓“广覆盖”，就是要尽可能使所有的单位和职工参加进来，这是社会保险大数法则的要求，更是建立现代化企业制度，建立社会主义市场经济体制的客观要求。没有一定的覆盖范围，就实现不了医疗保险的互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。新的基本医疗保险制度的实施范围，要覆盖城镇所有用人单位和职工，包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。

所谓“双方负担”，就是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。就是要改变公费、劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端，建立由用人单位和职工共同缴费的机制。这既有利于扩大医疗保险基金来源，也有利于打破医疗保障的大锅饭，增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识。

所谓“统帐结合”，就是基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，这是具有中国特色的社会医疗保险制度。实行这种办法既可以发挥个人医疗帐户的积累作用，增强个人自我保障意识和节约医疗费用，又可以发挥社会统筹医疗基金的互济作用，解决单位和职工大额医疗风险。

按照这一基本思路，总结试点的经验教训，为了正确把握改革的方向，使各地改革有所遵循，《决定》明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京、津、沪原则上在全市范围内实行统筹。所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

这样就有条件在全市范围内实行基本医疗保险基金统筹，同时也便于管理和方便职工就医。

规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％左右，是在总结过去试点经验教训基础上，根据全国财政和企业实际负担医疗费用的水平测算确定的，充分考虑了财政和企业的实际承受能力。6％左右是一个全国的控制标准，具体到各统筹地区，用人单位缴费率要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定。实际测算在6％以内的，不能攀比，不能提高到6％。确需超过6％的，要从严控制、严格审批。

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，这是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。各地在实际中必须遵循这一原则，同时要把握以下几方面政策：一是要重视建立统筹基金和个人帐户的建立，要根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素合理确定用人单位划入个人帐户的具体比例。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于统筹基金，一部分划入个人帐户。用人单位缴费按30％左右划入个人帐户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定；二是各统筹地区要按照以收定支、收支平衡的原则，确定统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例；三是统筹基金与个人帐户的管理和使用要分开，要明确统筹基金和个人帐户各自的支付范围，并实行分别核算、分别管理，不能相互挤占，避免统筹基金透支个人帐户。

用人单位缴费按30％左右划入个人帐户的比例，是在全国总体控制筹资水平下，根据全国医疗费用等总体开支情况测算确定的。具体到每个统筹地区，一定要根据当地的筹资水平、个人帐户的支付范围和职工年龄等因素进行认真测算，确定具体的用人单位划入个人帐户比例。一方面要根据统筹基金和个人帐户支付范围，控制用人单位缴费划入个人帐户的总比例，另一方面也要考虑不同年龄段人员医疗费用发生的情况，对退休人员和年龄大的职工适当照顾，在个人帐户划入比例上可高于一般职工。

统筹基金确定有起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超出最高支付限额的医疗费用可通过商业医疗保险等办法解决。

所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。在试点城市中，有的是按一段时间内累计医疗费金额计算，有的按住院或大额门诊费用划分，还有的按病种费用划分。不少地区采取了上述办法结合方式。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。如：一参保职工一年发生医疗费5万元，统筹基金最高支付限额为3万元，其它2万元则需要通过其它渠道解决。

统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看，以1997年全国职工年平均工资的6470元计算，5～15％的起付标准就是320～970元。确定起付标准为当地职工年平均工资的10％，相当650元左右，是比较适宜的。同时考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异也给予了各地一定的调整幅度。

最高支付限额原则控制在当地职工平均工资的4倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2．6万元。根据对全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的未超过0．5％的人群。在北京市海淀区平均年龄大，医疗消费水平较高的，大病患者年医疗费超过年平均工资4倍的职工，也不到患病职工总数的0．4％。所以，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。

考虑到各地医疗消费水平、管理条件的差异和统筹基金承受能力的不同，《决定》提出统筹基金的具体起付标准和最高支付限额，以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则和职工的承受能力确定。各统筹地区在制定这些具体的标准时，要根据以收定支、收支平衡的原则，进行认真的测算和分析，综合考虑当地职工工资水平、医疗消费水平、管理水平以及基金承受能力等因素。既要考虑满足职工基本医疗保险的需要，也要充分考虑基金的承受能力，还要综合考虑统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人自付比例间的相互联系，统筹制定。同时，要注意不能因为支付少数人高额的医疗费用，影响大多数职工的基本医疗保障。

为了使有限的基本医疗保险基金发挥最大作用，统筹基金规定了最高支付限额。对于最高支付限额以上医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而需要通过医疗保险等补充形式来解决，这是我国社会主义初级阶段国情和适应社会主义市场经济发展需要所决定的。如果不建立商业医疗保险等补充形式，统筹基金的最高支付限额将难以确定，即使定了也会由于没有别的开支渠道，在实际中难以实现硬封顶而变为软封顶。所以，各地要重视商业医疗保险的发展，并探索其它办法来解决封顶线以上的医疗费用。这样有利于逐步建立起以社会医疗保险制度为主体的多层次医疗保险体系，切实保障劳动者不同层次的医疗需求。同时，发展商业医疗保险等制度也是实现公平效率的原则，鼓励健康储蓄并合理引导消费的重要措施。

离休人员、老红军为新中国的建立立下了汗马功劳，是建国功臣，新中国建立后，又为我国社会主义建设作出了贡献，目前他们都年事已高，大多数人疾病缠身。二等乙级以上革命伤残军人，是为保卫国防安全、参加抗灾抢险和社会主义建设中负伤的军人，伤残等级在二等乙级以上，生活不能自理或基本自理，因为身体的伤残以及引发的疾病，造成医疗负担较重，政府应对这些人的健康承担责任。对离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人，解决他们的生活和医疗问题是政府必须承担的责任，保持他们的医疗待遇不变，体现了党和政府的关心。

党中央、国务院一直非常重视和关心下岗职工的生活问题，明确要求各级党委和政府采取积极措施，切实保障下岗职工的基本生活，保障下岗职工的基本医疗。中共中央、国务院《关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》（中发【1998】10号）以及我部和国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》（劳社部发【1998】8号）中都明确规定，下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。没有实行医疗保险制度改革的地区，由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。为了适应国有企业深化改革的要求，有利于国有企业下岗职工的分流安置和促进劳动力的合理流动，保障下岗职工的基本医疗。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地职工平均工资的60％为基数缴纳。

规定退休人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的脆弱人群；二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争；三是考虑到退休人员在以前的工作期间，已经为社会作出了贡献，退休后收入低，特别是现在已退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。因此，《决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。